საავადმყოფოები, რომლებიც ზიანს აყენებენ ქალებსა და ბავშვებს მშობიარობის დროს, ხშირად მიმართავენ "დაფარვას" თავიანთი შეცდომებისთვის, აყალბებენ სამედიცინო ჩანაწერებს და უარს ეუბნებიან დამწუხრებულ მშობლებს პასუხებზე, ნათქვამია დამანგრეველ მოხსენებაში.
"უგუნური" მოვლა დამანგრეველი ემოციური და ფსიქოლოგიური შედეგებით მთავრდება ოჯახებისთვის, სამშობიარო პერსონალს შორის დავებს "დამღუპველი" გავლენა აქვს დედებზე, ხოლო ეთნიკური უმცირესობისა და ღარიბი ქალები უარეს შედეგებს განიცდიან რასიზმისა და დისკრიმინაციის გამო, განაცხადა ლედი ამოსმა.
დედობის ბოლოდროინდელი ზრდა და მსუქანი ქალების მიერ ბავშვების გაჩენა ასევე ხელს უწყობს სამშობიარო მოვლის გართულებას, ყოფილმა ლეიბორისტულმა კაბინეტის მინისტრმა დასძინა მოხსენებაში, რომელიც მთავრობამ შეუკვეთა ინგლისში NHS-ის მშობიარობის სერვისების მზარდი შეშფოთების ფონზე.
"სისტემა არ მუშაობს ქალებისთვის, ბავშვებისთვის და ოჯახებისთვის, ან პერსონალისთვის", - დაასკვნა ამოსმა მას შემდეგ, რაც თვეები გაატარა ასობით ოჯახთან და სამშობიარო პერსონალთან საუბარში.
"ჩვენ ვნახეთ სამშობიარო და ნეონატალური მომსახურება, რომელიც ცდილობს უპასუხოს რთულ გარემოებებს და გაუმკლავდეს კონკურენტ ზეწოლას, მაგრამ ძალიან ხშირად ვერ უზრუნველყოფს უსაფრთხო ზრუნვას, რომელსაც ქალები, ოჯახები და ბავშვები მოელიან და იმსახურებენ, ზოგჯერ დამანგრეველი შედეგებით."
NHS-ის ნდობა აგრძელებს ცუდი მოვლის გაწევას, რადგან ისინი აკეთებენ ძალიან ცოტას მისი ხარისხისა და უსაფრთხოების გასაუმჯობესებლად წინა სამშობიარო სკანდალებიდან გაკვეთილის გამო, დასძინა მან.
პერსონალის ნაკლებობამ შეიძლება გავლენა მოახდინოს ქალის სამშობიარო მოვლის ყველა ეტაპზე. ეს ნიშნავს, რომ დედები დიდხანს ელოდებიან ექიმების მიერ შეფასებას, დაგეგმილი საკეისრო კვეთის დაწყებას ან მშობიარობის ინდუცირებას.
ეს ასევე იწვევს იმას, რომ მათ არ შეუძლიათ სახლში მშობიარობა, რადგან ბებიაქალები არ არიან ხელმისაწვდომი, ან დაესწრონ ანტენატალურ შეხვედრებს, რომლებიც ძალიან მოკლეა მათი ორსულობის სათანადოდ განსახილველად.
საავადმყოფოებისა და სამშობიარო განყოფილებების მუდმივი ზეწოლა ნიშნავს, რომ დედები სახლში მიდიან მშობიარობის შემდეგ სათანადო შეფასების გარეშე და შემდეგ ვერ ახერხებენ დარეკვას რჩევის მისაღებად.
"გასაკვირი არ არის, რომ ქალები და ოჯახები აცხადებენ ძირითადი მოვლისა და მხარდაჭერის ნაკლებობაზე", - თქვა ამოსმა.
მისი 35 გვერდიანი მოხსენება ამხელს NHS-ის ნდობას რამდენიმე წარუმატებლობისთვის. ამოსმა დაადანაშაულა ნდობაები, რომ გაამწვავონ ოჯახების ტრავმა, რომლებმაც განიცადეს შეცდომები ან არაადეკვატური მოვლა, სიმართლის თქმის ნაცვლად, იმის შესახებ, თუ რა მოხდა.
"ჩვენ მოვისმინეთ მრავალი ოჯახისგან, რომლებიც გრძნობდნენ, რომ იყო "დაფარვა" და NHS-ის ნდობაში თავდაცვითი დამოკიდებულება, წინააღმდეგობა, რომელსაც ისინი აწყდებოდნენ ჩანაწერების მოთხოვნისას და სამედიცინო ჩანაწერების შეცვლის ან რედაქტირების შემთხვევები", - ნათქვამია მოხსენებაში.
ერთმა ქალმა ამოსს უთხრა, თუ როგორ, მისი ქალიშვილის დაბადებიდან სამი წლის შემდეგ, ნდობამ "გადასცა ჩემი ადვოკატებს ჯადოსნური ჩანაწერები, რომლებიც მოულოდნელად გამოჩნდა სამი წლის შემდეგ. ჩვენ ვიცით, რომ ისინი არაზუსტია, რადგან დედაჩემი იღებდა შენიშვნებს. მას [NHS] არ უნდა ჰქონდეს ეს საიდუმლო და ფარი თქვენს ჩანაწერებზე."
ამოსი ატარებს დამოუკიდებელ გამოძიებას სამშობიარო და ნეონატალური სერვისების შესახებ ინგლისში. მტკიცებულებების სესიებზე მან გაიგო, თუ როგორ აკეთებენ ნდობას:
პოლ უაიტინგმა, პაციენტის უსაფრთხოების საქველმოქმედო ორგანიზაციის Action against Medical Accidents (AvMA) აღმასრულებელმა დირექტორმა, თქვა: "ბარონესა ამოსის მიერ აღმოჩენილი მტკიცებულებები აჩვენებს შოკისმომგვრელ ზომებს, რომლებსაც ზოგიერთი პერსონალი იღებს, როგორიცაა სამედიცინო ჩანაწერების დამალვა ან გაყალბება, რათა დაფაროს თავისი კვალი.
"ეს აჩვენებს სამშობიარო და ნეონატალური სერვისებისა და მოვლის გაუმჯობესების მასშტაბს."
მან დასძინა: "სამწუხაროდ, ჩვენ ძალიან ხშირად გვესმის მსგავსი ანგარიშები საიდუმლოებისა და სამედიცინო ჩანაწერების მანიპულირების შესახებ. ეს, სხვა თავდაცვით ქცევებთან ერთად, რომელსაც ზოგიერთი საავადმყოფო ავლენს, იწვევს დამატებით დისტრესსა და ტრავმას ოჯახს, რომელიც უკვე ებრძვის მწუხარებას, ტკივილს ან იმედგაცრუებას."
საავადმყოფოების უარი იყოს გამჭვირვალე და მათი სამედიცინო ჩანაწერების დამალვა ან გაყალბება "დამაფიქრებელია", - თქვა ამოსმა, რადგან ის "ამწვავებს უკვე მიყენებულ ზიანს ტრავმის ან მწუხარების გამო" და ხელს უშლის მათ ისწავლონ უსაფრთხოების დარღვევებიდან, რომლებიც არ უნდა განმეორდეს.
ვეს სტრიტინგმა, ჯანდაცვის მდივანმა, ამოსის გამოძიება გასული წლის აგვისტოში შეუკვეთა მას შემდეგ, რაც NHS-ის საავადმყოფოებში მოხდა სამშობიარო მოვლის სკანდალები, მათ შორის კენტის აღმოსავლეთში, ლიდში, Morecambe Bay-ში, ნოტინჰემსა და შროპშირში და NHS-ის მიერ დაუდევრობის სარჩელების მოგვარების ხარჯების ზრდა.
ნოტინჰემის გამოძიება მოიცავს 2500 შემთხვევას, რომლებიც ვარაუდობენ, რომ ცუდი მოვლაა და ეს არის ყველაზე დიდი სამშობიარო გამოძიება NHS-ის ისტორიაში. ის ივნისში უნდა მოხსენდეს. ლიდში სამშობიარო მოვლის გამოძიება ასევე მიმდინარეობს.
პერსონალმა, რომელსაც ამოსი ესაუბრა, უთხრა მას, თუ რამდენად ინტენსიურია საზოგადოებრივი შემოწმება და კრიტიკა NHS-ის სამშობიარო სერვისების მიმართ, რომ ზოგიერთი ბებიაქალი ამბობს, რომ "მალავენ თავიანთ სახელებს ან უნიფორმებს საზოგადოებაში ან იტყუებიან თავიანთ სამუშაოზე, როდესაც ხვდებიან ადამიანებს სამუშაოს გარეთ."
ლეილა მორანმა, რომელიც თავმჯდომარეობს პარლამენტის ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის კომიტეტს, თქვა: "ისევ გულისამაჩუყებელია მოვისმინოთ ისტორიები ოჯახების შესახებ, რომლებიც ტრაგიკულად დაზარალდნენ სისტემის მიერ, მაგრამ ასევე ჯანდაცვის პროფესიონალების, რომლებიც შეხვდნენ ვიტრიოლს თავიანთი საქმის კეთებისას რთულ გარემოებებში."
მორანმა, ლიბერალ-დემოკრატმა, მოუწოდა მინისტრებს, განახორციელონ სასწრაფო, დაუყოვნებელი გაუმჯობესება ამოსის საბოლოო მოხსენებისა და რეკომენდაციების მოლოდინში, რომლებიც, სავარაუდოდ, მომდევნო რამდენიმე თვეში იქნება.
ჰელენ მორგანმა, ლიბერალ-დემოკრატების ჯანდაცვის სპიკერმა, თქვა: "ბრიტანელი ქალებისთვის მისაღები მიუღებელიდან ჩამოვარდა. კიდევ რამდენი ტანჯვა უნდა დაუშვას მთავრობამ? კიდევ რამდენი მოხსენება სჭირდებათ მათ, სანამ იმოქმედებენ?
"ვეს სტრიტინგმა ბოდიში უნდა მოუხადოს ამ 18 თვის განმავლობაში ლეიბორისტული დრიფტის დამანგრეველი წარუმატებლობისთვის, რამაც საქმეები კონსერვატორების დროს დიდად არ გააუმჯობესა."
სტრიტინგმა თქვა: "ბარონესა ამოსის მოხსენება ცხადყოფს სამშობიარო და ნეონატალური მოვლის სისტემურ, მდგრად და განმეორებად წარუმატებლობას მთელ ქვეყანაში, რამაც ძალიან ბევრი დედა, ბავშვი და ოჯახი დაუზიანებელი NHS ტრაგედიების მსხვერპლად აქცია.
"მე მინდა მადლობა გადავუხადო ოჯახებს, რომლებმაც გაბედულად გაიზიარეს თავიანთი შემზარავი ისტორიები და გამოვხატო ჩემი ღრმა პატივისცემა მათი სიმამაცისთვის, ისაუბრონ და უზრუნველყონ, რომ სხვებმა არ განიცადონ მათი ტანჯვა."
ის მალე დაიწყებს და უხელმძღვანელებს ახალ სამუშაო ჯგუფს, რომელიც შეიმუშავებს სამოქმედო გეგმას სამშობიარო მოვლის გასაუმჯობესებლად, რომელიც დაფუძნებულია ამოსის საბოლოო მოხსენებაში რეკომენდაციებზე.
