ფსიქიატრი, რომელიც მკურნალობდა კაცს, რომელიც იდგა ფატალური დანით თავდასხმის უკან ხალხმრავალ სიდნეის სავაჭრო ცენტრში, გაიგზავნება ჯანმრთელობის გამომძიებლებთან მას შემდეგ, რაც კორონერის გამოძიებამ დაასრულა.

ჯოელ კაუჩი, რომელსაც მოზარდობისას შიზოფრენიის დიაგნოზი დაუსვეს, უმკურნალო და უსახლკარო იყო, როდესაც 2024 წელს ვესტფილდი ბონდი ჯუნქციონში 16 ადამიანს დანით დაჭრა, რის შედეგადაც ექვსი ადამიანი დაიღუპა.

ახალ სამხრეთ უელსში კორონერმა განაცხადა, რომ 40 წლის კაუჩის მკურნალმა ექიმმა, დოქტორმა ანდრეა ბოროს-ლავაკმა, მას "გამორჩეული" მოვლა გაუწია ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში, მაგრამ ვერ გაითვალისწინა ოჯახის გაფრთხილება, რომ ის შესაძლოა რეციდივში ყოფილიყო, თავდასხმამდე რამდენიმე წლით ადრე.

ეს შეცდომა იყო მრავალიდან ერთ-ერთი, რამაც ტრაგედია გამოიწვია, განაცხადა კორონერმა და ასევე მიუთითა პოლიციისა და სავაჭრო ცენტრის უსაფრთხოების რამდენიმე ქმედებაზე.

ექვსი ადამიანი - 25 წლის დეინ სინგლტონი, 27 წლის იიქუან ჩენგი, 47 წლის ჯეიდ იანგი, 38 წლის ეშლი გუდი, 30 წლის ფარაზ ტაჰირი და 55 წლის პიკრია დარჩია - გარდაიცვალა თავდასხმის დროს 2024 წლის აპრილში.

ათი სხვა, მათ შორის გუდის ბავშვი, დაშავდა მანამ, სანამ კაუჩი, რომელიც ფსიქოზურ ეპიზოდს განიცდიდა, მოკლა ახალ სამხრეთ უელსის (NSW) პოლიციის ინსპექტორმა ემი სკოტმა.

ხუთკვირიანი კორონერის გამოძიების დროს, რომელიც დასრულდა გასული წლის მაისში, მოწმეებმა, მათ შორის ექიმებმა, პოლიციამ, გადარჩენილებმა და მსხვერპლთა ოჯახებმა, ჩვენება მისცეს, რათა დაედგინათ თავდასხმის წინ მომხდარი მოვლენები და თავიდან აეცილებინათ ასეთი ტრაგედია.

კორონერის 800-გვერდიანი და მეტი დასკვნები უნდა გამოქვეყნებულიყო 2025 წლის ბოლოს, მაგრამ ისინი გადაიდო ბონდი ბიჩის თავდასხმის მსხვერპლთა პატივისცემის ნიშნად, რომლის დროსაც 15 ადამიანი დაიღუპა ორი მსროლელის მიერ 14 დეკემბერს.

ხუთშაბათს, ტერეზა ო'სალივანმა განუცხადა კორონერის სასამართლოს, რომ ბოროს-ლავაკმა კაუჩისთვის მრავალი წლის განმავლობაში უზრუნველყო "პერსონალიზებული, თანმიმდევრული და თანამგრძნობი მკურნალობა" მას შემდეგ, რაც მან პირველად მიიღო იგი, როგორც კერძო პაციენტი 2012 წელს.

2018-დან 2019 წლის შუა რიცხვებამდე, კუინსლენდის ფსიქიატრი მჭიდროდ თანამშრომლობდა კაუჩისთან, რათა შეეწყვიტა მედიკამენტები, რომლებსაც ის იღებდა მისი მდგომარეობის სამკურნალოდ, ნაბიჯი, რომელიც არ გააკრიტიკა კორონერმა.

თუმცა, 2019 წლის ბოლოს, როდესაც კაუჩის დედამ გამოთქვა შეშფოთება, რომ მისი ვაჟი შესაძლოა რეციდივში ყოფილიყო, ბოროს-ლავაკმა "ვერ გადადგა უფრო აქტიური ნაბიჯები ან ვერ აღიარა სიტუაციის სერიოზულობა, რომელიც მის წინ ვითარდებოდა".

მან თქვა, რომ ეს იყო "მთავარი წარუმატებლობა" ექიმისთვის, რომ "არ გაეკეთებინა მეტი, რათა კაუჩის წამლების მიღების განახლება წაეხალისებინა".

როდესაც კაუჩი გადავიდა სხვა ქალაქში და და სხვა ექიმის მზრუნველობის ქვეშ მოექცა, ბოროს-ლავაკის განმუხტვის წერილი ასევე ვერ უზრუნველყოფდა საკმარის ინფორმაციას ჩარევის გამოსაწვევად, განაცხადა კორონერმა. მასში არ იყო ხაზგასმული კაუჩისთვის ფსიქიატრის ნახვის აუცილებლობა ან ის, რომ მისი საქმის სასწრაფო გადახედვა პრიორიტეტი უნდა ყოფილიყო.

ო'სალივანის რეკომენდაცია, რომ ბოროს-ლავაკი გამოიძიოს კუინსლენდის ჯანდაცვის ორგანოებმა, მოჰყვა მსხვერპლთა ზოგიერთი ოჯახის მოწოდებას ასეთი ქმედებისკენ.

მან ასევე დაადგინა, რომ პოლიციის ჩარევის ხელიდან გაშვებული შესაძლებლობა იყო მას შემდეგ, რაც კაუჩის ფსიქიკური ჯანმრთელობის შესახებ შეშფოთების შესახებ ელფოსტა არ იქნა განხილული პერსონალის დეფიციტის გამო.

ოფიცერმა "გამოტოვა ერთი ელ.წერილი მნიშვნელოვანი დატვირთვით", - თქვა ო'სალივანმა.

გამოძიებამ გაიგო, რომ უსაფრთხოების მცველი, რომელიც იყო ერთადერთი ადამიანი CCTV კონტროლის ოთახში, როდესაც კაუჩი თავს დაესხა თავის პირველ მსხვერპლს, "არ იყო კომპეტენტური" ამ როლისთვის. თუმცა, ო'სალივანმა თქვა, რომ ეს იყო სავაჭრო ცენტრის ბრალი, რომელმაც მას შემდეგ გააუმჯობესა თავისი პროცესები.

მისი 23 რეკომენდაციიდან, ო'სალივანმა ასევე მოუწოდა ახალ სამხრეთ უელსის მთავრობას გააუმჯობესოს ფსიქიკური ჯანმრთელობის გამოსადეგი სერვისები და უზრუნველყოს მოკლევადიანი საცხოვრებელი ფსიქიკური ჯანმრთელობის პრობლემების მქონე ადამიანებისთვის.

კორონერმა შეაქო პოლიციისა და სასწრაფო დახმარების სამსახურების რეაგირება დანით დაჭრებზე, აღწერა ისინი, როგორც "საოცრად სწრაფი და ვრცელი", მაგრამ თქვა, რომ არსებობდა პრობლემები "ინტეროპერაბელურობასთან" სხვადასხვა სააგენტოს შორის, რომელთა გაუმჯობესებაც შეიძლებოდა.

მან ასევე რეკომენდაცია გაუწია საზოგადოებრივი ცნობიერების ამაღლების კამპანიას გზავნილით "გაქცევა, დამალვა, თქმა", როდესაც არის სიტუაცია შეიარაღებულ დამნაშავესთან.

ო'სალივანმა, თუმცა, გააკრიტიკა ზოგიერთი მედიის გაშუქება, რომელიც, მისი თქმით, "ამწვავებდა უკვე არსებულ ტრავმას" მსხვერპლთა და დაზარალებული ოჯახებისთვის და თქვა, რომ ის გააკეთებდა რეკომენდაციებს ავსტრალიის პრესის საბჭოსთვის იმის შესახებ, თუ როგორ უნდა გააშუქონ ჟურნალისტებმა ინციდენტები, რომლებიც მოიცავს მასობრივ მსხვერპლს.

კორონერმა ასევე რეკომენდაცია გაუწია მამაცობის ჯილდოებს იმ პოლიციელისთვის, რომელმაც კაუჩი მოკლა, ორი ფრანგისთვის, რომლებიც ცდილობდნენ კაუჩის შეჩერებას თავდასხმის დროს, ჯეიდ იანგის ქმარს და ეშლი გუდს, რომელიც გარდაიცვალა მისი ბავშვის დასაცავად მცდელობისას.

სასამართლოს გარეთ, ნოელ მაკლაფლინმა - იანგის ქმარმა - თქვა, რომ გამოძიება ძალიან მნიშვნელოვანი იყო.

"მტკიცებულებებმა აჩვენა, რომ ის, რაც თავდაპირველად ჩანდა, როგორც უეცარი და შემთხვევითი ძალადობრივი აქტი, სინამდვილეში იყო გრძელი ამბის დასასრული", - თქვა მან.

მოგვიანებით, კაუჩის მშობლებმა გამოაქვეყნეს განცხადება, სადაც ნათქვამია, რომ იმედოვნებდნენ, რომ კორონერის დასკვნები ხელს შეუშლიდა ასეთი ტრაგედიის განმეორებას.